Fișa SOAP la cabinet: ce scrii în fiecare parte, cu exemplu

Fișa SOAP e felul standard de a nota o consultație în patru părți. Cine o citește peste o lună, colegul sau tu, trebuie să găsească repede ce s-a văzut și ce s-a hotărât.

Mai jos, fiecare parte, un exemplu inventat și câteva greșeli obișnuite. E un ghid de organizare a notelor, nu unul medical.

S, subiectiv: ce spune proprietarul

De când, ce a observat, ce a primit animalul, ce s-a schimbat. Notează scurt, pe înțelesul lui. Constatările tale nu intră aici.

O, obiectiv: ce vezi și măsori tu

Greutate, temperatură, puls, mucoase, palpare, rezultate de analize. Cifre, cu unități. Ce n-ai verificat nu se trece, ca să nu pară verificat.

A, evaluare: concluzia ta

Diagnostic sau diagnostice posibile, în ordinea probabilității. Dacă nu ești încă sigur, scrie ce ai exclus și ce urmează să verifici.

P, plan: ce faci de acum

Tratament cu doză și durată, investigații, recomandări și data controlului. Adaugă ce a înțeles proprietarul, ca să știi ce a plecat cu el acasă.

Un exemplu inventat

Exemplul arată doar structura. Nu e un caz real și nu e un ghid de tratament.

S. Proprietarul spune că Rex vomită de două zile, de trei ori pe zi, și mănâncă puțin. Nu a primit medicamente.

O. Greutate 12,4 kg. Temperatură 38,6 °C. Mucoase roz, umede. Abdomen sensibil la palpare în partea anterioară.

A. Gastrită suspectată. De exclus corp străin.

P. Ecografie abdominală azi. Regim alimentar și medicație conform prescripției din fișă. Control în 48 de ore, mai devreme dacă vomită din nou.

Greșeli care fac fișa greu de citit

• constatările tale amestecate cu ce spune proprietarul;
• abrevieri pe care alt coleg nu le înțelege;
• plan fără data controlului;
• fișă completată seara, din memorie;
• paragraf lung acolo unde o cifră era de ajuns.

Cât timp pierzi cu scrisul

Cea mai mare pierdere e scrisul după consultație. Dictarea o scurtează. În Animalia Business dictezi consultul, iar fișa se completează pe secțiuni. Tu validezi și semnezi, iar textul dictat rămâne o ciornă până îl verifici. Clientul primește PDF-ul în Animalia Booking sau pe link.